Bij Mondzorg Oost helpen we je graag bij het medische en tandheelkundige deel van een aanvraag. Tegelijkertijd vinden we het belangrijk om vooraf duidelijk te zijn over de verschillende verantwoordelijkheden.
Een machtiging is een voorafgaande beoordeling door je zorgverzekeraar.
De zorgverzekeraar beoordeelt aan de hand van het behandelplan, de indicatie en de voorwaarden van je verzekering of de aangevraagde behandeling voor vergoeding in aanmerking komt. Een machtiging is dus geen beslissing van de tandarts.
De tandarts bepaalt welke behandeling tandheelkundig verantwoord is.
De zorgverzekeraar bepaalt of en onder welke voorwaarden die behandeling wordt vergoed.
Dat zijn twee verschillende beslissingen.
Niet alle tandheelkundige zorg wordt automatisch vanuit een verzekering vergoed. Voor bepaalde behandelingen wil een zorgverzekeraar vooraf beoordelen of aan de voorwaarden voor vergoeding wordt voldaan.
Dat kan bijvoorbeeld voorkomen bij:
Welke eisen gelden, kan verschillen per zorgverzekeraar, polis en behandeling.
Uiteindelijk is het de zorgverzekeraar die een besluit neemt over vergoeding vanuit jouw verzekering. Bij de aanvraag hebben verschillende partijen ieder hun eigen rol.
Wij:
De verzekeraar beoordeelt vervolgens of de behandeling voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding. Daarbij kan onder andere worden gekeken naar:
Jij hebt een verzekeringsovereenkomst met je zorgverzekeraar. Daarom adviseren we je altijd om bij twijfel ook zelf te controleren:
Een goedgekeurde machtiging is belangrijke voorafgaande toestemming van de verzekeraar voor de aangevraagde zorg.
Maar het is verstandig om ook te kijken naar wat precies is goedgekeurd.
Een toestemming kan bijvoorbeeld betrekking hebben op:
Daarnaast kunnen een eigen bijdrage, eigen risico of polisvoorwaarden nog steeds van toepassing zijn.
Daarom adviseren we om een machtigingsbesluit altijd goed te bewaren en bij twijfel bij de verzekeraar te controleren welk bedrag daadwerkelijk wordt vergoed.
De meeste reguliere tandheelkundige zorg voor volwassenen valt niet onder de basisverzekering.
Er zijn uitzonderingen.
Zo kan bepaalde zorg worden vergoed vanuit:
Bij bijzondere tandheelkundige zorg kan voorafgaande toestemming van de verzekeraar nodig zijn.
Een aanvullende tandartsverzekering is een aparte verzekering.
De verzekeraar bepaalt zelf:
Daarom kan iemand met een uitgebreide aanvullende verzekering toch een deel van een behandeling zelf moeten betalen.
Een behandelaar kan een behandeling tandheelkundig verstandig vinden terwijl een zorgverzekeraar toch concludeert dat deze niet binnen de verzekerde aanspraak valt.
Dat kan bijvoorbeeld gebeuren wanneer de verzekeraar van mening is dat:
Een afwijzing betekent dus niet automatisch dat de voorgestelde behandeling tandheelkundig onjuist is.
Het betekent dat de verzekeraar heeft geoordeeld dat de behandeling volgens zijn beoordeling niet, of niet volledig, uit de verzekering wordt betaald.
Een machtigingsaanvraag kan behoorlijk uitgebreid zijn.
Een verzekeraar kan bijvoorbeeld vragen om:
Soms volgt daarna nog een verzoek om nadere informatie.
Daardoor kan de beoordeling langer duren dan patiënt en behandelaar zouden willen.
We begrijpen dat dit vervelend kan zijn, zeker wanneer je graag snel met een behandeling wilt beginnen.
Daar is geen vaste termijn voor die voor iedere situatie hetzelfde is.
De snelheid hangt onder andere af van:
Wij proberen het tandheelkundige gedeelte van de aanvraag zo compleet mogelijk aan te leveren.
De verdere beoordeling ligt vervolgens bij de zorgverzekeraar.
Wanneer een machtiging nodig is, helpen wij waar mogelijk met het tandheelkundige gedeelte.
Wij kunnen bijvoorbeeld:
Wij proberen daarmee zo duidelijk mogelijk uit te leggen waarom wij een behandeling adviseren.
Maar we kunnen niet bepalen welk besluit de verzekeraar vervolgens neemt.
Ontvang je een afwijzing, lees dan eerst goed waarom de verzekeraar niet akkoord gaat.
Je kunt vervolgens bij de zorgverzekeraar vragen:
Wanneer de verzekeraar aanvullende tandheelkundige informatie nodig heeft, kunnen wij die uiteraard waar mogelijk verstrekken.
Een formeel geschil over verzekeringsdekking is uiteindelijk een zaak tussen jou en de verzekeraar.
Vooraf maken we zo duidelijk mogelijk welke kosten bij een behandeling horen en welke vergoeding wordt verwacht.
Toch is het belangrijk te beseffen dat de verzekeringsdekking onderdeel is van jouw overeenkomst met de zorgverzekeraar.
Wanneer een verzekeraar een behandeling niet of slechts gedeeltelijk vergoedt, kan het resterende bedrag voor eigen rekening komen.
Daarom adviseren wij bij kostbare behandelingen altijd:
controleer vóór de start van de behandeling wat schriftelijk door je verzekeraar is goedgekeurd en welk gedeelte je zelf betaalt.
Dat voorkomt zoveel mogelijk verrassingen achteraf.
Een paar eenvoudige stappen kunnen veel onduidelijkheid voorkomen:
Vraag vooral ook door als iets niet duidelijk is.
Een behandeling is ingewikkeld genoeg zonder financiële verrassingen achteraf.
Niet iedere zorgverlener heeft voor iedere behandeling een contract met iedere zorgverzekeraar.
Dat hoeft op zichzelf niets te zeggen over de kwaliteit van de behandeling.
Contracten met zorgverzekeraars bevatten afspraken over bijvoorbeeld:
Wij beoordelen daarom per situatie of contractuele afspraken passen bij de manier waarop wij verantwoorde en patiëntgerichte zorg willen leveren.
Wanneer het ontbreken van een contract gevolgen kan hebben voor jouw vergoeding, vinden wij het belangrijk dat je dat vóór de behandeling weet.
Controleer daarom bij twijfel altijd je polis of vraag het rechtstreeks aan je verzekeraar.
Dat zouden we soms ook graag eenvoudiger zien.
Maar een tandartspraktijk en zorgverzekeraar hebben verschillende verantwoordelijkheden.
Wij zijn verantwoordelijk voor goede tandheelkundige zorg.
De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de beoordeling van de verzekeringsaanspraak.
Wij kunnen een aanvraag voorbereiden en medische informatie toelichten, maar wij kunnen niet namens de verzekeraar toezeggen wat jouw polis vergoedt.
Daarom werkt het uiteindelijk het beste wanneer alle drie de partijen hun eigen rol helder houden:
de patiënt kiest samen met de behandelaar voor passende zorg;
de behandelaar onderbouwt waarom die zorg nodig is;
de verzekeraar beoordeelt wat vanuit de verzekering wordt vergoed.
Een machtiging is voorafgaande toestemming van de verzekeraar voor bepaalde verzekerde zorg. De verzekeraar beoordeelt of de aangevraagde behandeling voldoet aan de voorwaarden.
Dat verschilt per behandeling en verzekeraar. Bij sommige behandelingen dient de zorgverlener de medische aanvraag in. In andere situaties kan de patiënt zelf informatie bij de verzekeraar moeten opvragen.
Niet noodzakelijk. Controleer wat precies is goedgekeurd en of bijvoorbeeld een eigen bijdrage, eigen risico, maximumvergoeding of andere polisvoorwaarde geldt.
Nee. Wij kunnen uitleggen welke behandeling nodig is en de aanvraag onderbouwen, maar de verzekeraar beslist over de vergoeding.
De medisch adviseur kan aanvullende informatie nodig hebben om te beoordelen of aan de voorwaarden voor vergoeding wordt voldaan.
De verzekeraar moet aangeven waarom de aanvraag wordt afgewezen. Je kunt bij de verzekeraar informeren naar heroverweging, aanvullende informatie of een formele bezwaar- of klachtenprocedure.
Wij kunnen waar nodig aanvullende tandheelkundige informatie geven. Een geschil over de verzekeringsdekking zelf blijft in beginsel tussen jou en je zorgverzekeraar.
Dat kan in veel situaties wanneer de behandeling tandheelkundig verantwoord is, maar de kosten kunnen dan geheel of gedeeltelijk voor eigen rekening komen. Bespreek dit altijd vooraf met je behandelaar.
Een machtigingsaanvraag draait om twee verschillende vragen:
1. Welke behandeling is tandheelkundig verantwoord?
Dat beoordelen patiënt en behandelaar samen.
2. Wordt die behandeling vanuit mijn verzekering betaald?
Dat beoordeelt de zorgverzekeraar.
Bij Mondzorg Oost helpen we je graag bij het eerste én bij de tandheelkundige onderbouwing van het tweede.
Maar we vinden het minstens zo belangrijk om eerlijk te zijn over wat we niet kunnen beloven.
Wij kunnen goede zorg adviseren en een aanvraag zorgvuldig onderbouwen. De uiteindelijke verzekeringsbeslissing ligt bij je zorgverzekeraar.
Daarom proberen we vóór een uitgebreide behandeling zoveel mogelijk duidelijkheid te krijgen over zowel het behandelplan als de kosten en vergoeding.
Zo weet je waar je medisch én financieel aan toe bent.
Mondzorg Oost – zorgverleners met aandacht voor goede zorg én duidelijke afspraken.
Auteur: Richard Suy, tandarts
